Inschrijvingsformulier

Voornaam:

Naam:

Straat + nr:

Postcode + gemeente:

Geboortedatum:

Geslacht:

manvrouw

E-mailadres:

Info i.v.m. de gezondheid:

Allergie:

Medicatie:

Gegevens van de vader:

Gsm:

E-mailadres:

Gegevens van de moeder:

Gsm:

E-mailadres:

Gelieve één van de twee ouders volledig in te vullen.

Gegevens van de school:

Huidige school:

Studierichting:

Klas:

Titularis:

Moeite met:

Reeds externe hulp? Zo ja,

Waarvoor:

Wanneer:

E-mailadres van begeleider:

Nuttige info over deze begeleiding:

Uw zoon/dochter komt naar Studiekriebels vanaf:

Bij vertrek ontvang ik als ouder graag een sms:

JaNee

Ik kies om te betalen via:

TienbeurtenkaartSessie

Afmelden kan tot 24 uur voor het begin van de sessie, zoniet wordt de sessie aangerekend.