Inschrijvingsformulier

    Voornaam:

    Naam:

    Straat + nr:

    Postcode + gemeente:

    Geboortedatum:

    Geslacht:

    manvrouw

    E-mailadres:

    Info i.v.m. de gezondheid:

    Allergie:

    Medicatie:

    Gegevens van de vader:

    Gsm:

    E-mailadres:

    Gegevens van de moeder:

    Gsm:

    E-mailadres:

    Gelieve één van de twee ouders volledig in te vullen.

    Gegevens van de school:

    Huidige school:

    Studierichting:

    Klas:

    Titularis:

    Moeite met:

    Reeds externe hulp? Zo ja,

    Waarvoor:

    Wanneer:

    E-mailadres van begeleider:

    Nuttige info over deze begeleiding:

    Uw zoon/dochter komt naar Studiekriebels vanaf:

    Bij vertrek ontvang ik als ouder graag een sms:

    JaNee

    Ik kies om te betalen via:

    TienbeurtenkaartSessie

    Afmelden kan tot 24 uur voor het begin van de sessie, zoniet wordt de sessie aangerekend.