Voornaam:
Naam:
Straat + nr:
Postcode + gemeente:
Geboortedatum:
Geslacht:
E-mailadres:
Info i.v.m. de gezondheid:
Allergie:
Medicatie:
Gsm:
Gelieve één van de twee ouders volledig in te vullen.
Huidige school:
Studierichting:
Klas:
Titularis:
Reeds externe hulp? Zo ja,
Waarvoor:
Wanneer:
E-mailadres van begeleider:
Nuttige info over deze begeleiding:
Uw zoon/dochter komt naar Studiekriebels vanaf:
Bij vertrek ontvang ik als ouder graag een sms:
Ik kies om te betalen via:
Afmelden kan tot 24 uur voor het begin van de sessie, zoniet wordt de sessie aangerekend.